La médecine scientifique : définition et principes

(1ère partie)

On me pose souvent la question : qu’est-ce que la médecine scientifique ?

Ce n’est pas simple car il y a deux idées dans la formule : d’un côté la science, de l’autre la médecine.

La question est parfois ironique, le questionneur pouvant être dans la catégorie des « scientifiques » et douter qu’un médecin puisse comprendre sérieusement la démarche scientifique, celle d’un physicien ou d’un chimiste du CNRS, par exemple. Ou bien le questionneur peut être médecin et douter qu’un physicien ou un chimiste puisse prodiguer des soins à ses patients, c’est le rôle de la médecine.

Ces questionneurs montrent ainsi qu’ils sont dans une grande confusion, les uns parce qu’ils ne connaissent pas la médecine moderne, et les autres parce qu’ils ne connaissent pas la démarche scientifique.

Médecine et science : amies ou ennemies ?

Première leçon : il est absurde d’opposer médecine scientifique et médecine de soins.

Ce sont les deux faces de la même pièce. Marier ces deux approches de la médecine doit se faire dans l’intérêt des patients mais aussi dans l’intérêt des praticiens, car l’éthique médicale exige que les soins apportés à leurs patients soient optimaux, donc basés sur une connaissance scientifique. Je vais donner des exemples concrets.

On confond parfois médecine scientifique et médecine expérimentale, celle des physiologistes – la référence en la matière est Claude Bernard, fondateur incontesté de cette discipline que j’ai moi-même pratiquée – qui teste des hypothèses avec des protocoles impliquant des humains mais beaucoup plus souvent des animaux. La médecine expérimentale peut aider à mieux comprendre la physiologie humaine et aussi la physiopathologie, c’est-à-dire comment naissent les maladies. C’est un point fondamental. En comprenant comment naissent les maladies (l’infarctus, l’AVC, la plaque d’athérosclérose si je reste dans mon domaine de prédilection), le praticien saura mieux les prévenir et les traiter. C’est typiquement de la médecine scientifique – ce devrait être enseigné dans les facultés de médecine – mais aussi le premier stade de la médecine des soins.

Deuxième leçon : médecine scientifique et médecine des soins sont indissociables.

Certains confondent médecine scientifique et médecine par la preuve ou encore – c’est la même idée – médecine fondée sur les faits. Ce sont des formules alambiquées qui témoignent d’une vision étroite de ce que les anglophones appellent « evidence based medicine » ou EBM.

Ces notions traduisent mal ce qu’est l’EBM : la technique des essais cliniques randomisés qui sont essentiellement (mais pas seulement) utilisés pour valider l’utilité des médicaments. On dit aussi que c’est de l’épidémiologie d’intervention. En théorie, l’EBM s’oppose à une autre technologie, celle de l’épidémiologie d’observation, qui n’apporte pas du tout les mêmes informations ; mais peut être utile (parfois) au raisonnement scientifique.

Troisième leçon : l’EBM n’est qu’une technique au service de la médecine scientifique.

Les utilisateurs de ces deux types d’épidémiologie se critiquent mutuellement en discutant leurs limites respectives. Ils ont tous raison car aucune technique n’est parfaite et c’est leur combinaison – associée à d’autres technologies, notamment la médecine expérimentale – qui participent à la médecine scientifique mais n’en sont pas la fin. Ces deux techniques épidémiologiques sont d’une grande puissance investigatrice et font elles-mêmes appel à d’autres disciplines scientifiques, les mathématiques (qui ne se limitent pas à des calculs de probabilité) et la sociologie pour faire simple.

Quatrième leçon : la médecine scientifique ne se limite pas à l’EBM.

Une médecine des soins optimale repose en partie (mais pas seulement) sur les deux types d’épidémiologie. À ce point de l’article, nous avons donc plusieurs approches très différentes qui définissent la médecine scientifique : la médecine expérimentale, l’épidémiologie d’observation et l’essai clinique randomisé (ou épidémiologie d’intervention).

Biologie médicale et imagerie : des outils puissants

Quelles autres technologies modernes participent à la médecine scientifique ?

Tout médecin praticien qui prodigue des soins doit les connaître et savoir s’en servir. Je prends deux exemples mais on pourrait en citer d’autres.

Les biologistes apportent au médecin, grâce à des techniques sophistiquées, une grande capacité diagnostique. On l’a vu lors de la Covid-19, les biologistes ont su donner aux cliniciens grâce à la PCR – désormais célèbre – la capacité de poser (supposément) des diagnostics d’infection virale spécifique à l’échelon individuel et aussi de suivre l’évolution de la flambée épidémique dans les communautés dont ils avaient la charge. Il a fallu environ 6 mois en 2020 pour que cette technique soit accessible au plus grand nombre. Bien sûr, on peut critiquer les techniques utilisées – peut-être en réfuter l’utilité – mais au-delà des critiques concernant les aspects techniques, c’est une approche qui contribue (au moins en théorie) à une médecine scientifique ; mais n’est pas en soi la médecine scientifique car ça reste une technologie. Les biologistes ont su aussi identifier des mutants successifs permettant d’expliquer (peut-être) l’évolution de la pandémie en vagues successives. On peut critiquer la façon dont les gouvernants et les autorités sanitaires ont tenu la barre du navire – c’est-à-dire ont utilisé ces techniques pour gérer la pandémie – cela n’enlève rien aux mérites des biologistes. J’ai cité la PCR dans la Covid-19 mais dans tous les domaines de la médecine moderne, les biologistes apportent par des dosages (en simplifiant) variés une aide majeure aux médecins cliniciens qui travaillent (comme on dit) au lit du malade et qui apportent des soins.

Mais les biologistes doivent démontrer l’utilité de leurs dosages pour poser un diagnostic ou élaborer un pronostic. On mesure pour cela au moins deux paramètres, la sensibilité et la spécificité du dosage en question – via des calculs de probabilité – qui permettent d’avoir une idée de la fréquence des faux positifs et des faux négatifs générés par ce dosage. C’est une autre section de la médecine scientifique que le praticien en charge des soins aux patients doit absolument comprendre pour bien se servir de ces dosages. Certains médecins très expérimentés peuvent aussi utiliser intuitivement la biologie et devancer les avis très élaborés et documentés des experts. Par exemple, dans mon domaine de la cardiologie préventive, j’ai décrit – dans le livre « Comment échapper à l’infarctus et l’AVC »,  Editions Thierry Souccar, 2023 – le syndrome de prédisposition à l’hypercoagulation qui permet, par des dosages biologiques ciblés mais réalisés dans les simples laboratoires de ville, d’identifier des patients à haut risque de complications cardiovasculaires.

C’est la cinquième leçon : la médecine des soins requiert une fine compréhension des apports de la biologie médicale moderne, section de la médecine scientifique.

Un autre exemple de technologie moderne – ou plutôt un ensemble de technologies – est l’imagerie médicale qui elle aussi est devenue indispensable à la médecine de soins. Comment traiter aujourd’hui un AVC sans l’IRM ou le scanner cérébral ? J’ai eu la chance de participer quand j’étais à l’INSERM à Lyon dans les années 1990 à la mise au point de l’IRM cardiaque (les radiologues du site utilisaient mes modèles de cardiologie expérimentale) devenue indispensable pour comprendre certains cas cliniques. L’IRM (et d’autres techniques d’imagerie) fait appel à des notions complexes de la physique des particules et des champs magnétiques. On est là au cœur des sciences physiques modernes appliquées à la médecine des soins.

On peut penser que les techniques de l’intelligence artificielle (pour l’interprétation des images) permettront rapidement de transférer l’IRM de l’unité de radiologie à proximité du lit du patient avec un service rendu encore amélioré. Pour toutes les techniques d’imagerie, il faut évaluer l’efficacité diagnostique et pronostic (sensibilité et spécificité) par des études et calculs appropriés qui sont encore du ressort de la médecine scientifique.

Sixième leçon : une médecine des soins moderne (exigée des patients et des praticiens) n’est possible qu’avec les apports des techniques sophistiquées de l’imagerie médicale, branche de la médecine scientifique.

En résumé, on ne peut pas pratiquer une médecine des soins optimale si on n’a pas recours à toutes les aides techniques (dont je viens de donner quelques exemples) en constante évolution et qui requièrent – point crucial – d’être validées par la médecine scientifique.

Un savoir qui ne se transmet pas est une perte de chance 

Qu’on soit exclusivement du côté des soins ou exclusivement du côté des techniques modernes, nous sommes tous dans le même bateau. Considérer la médecine de soins comme une activité privative sans lien avec d’autres médecins et d’autres spécialités revient à priver sa patientèle des soins qu’elle peut espérer. C’est une perte de chance inacceptable. Les universitaires (professeurs et responsables d’unités de soins) ont la double responsabilité d’assurer les meilleurs soins dans leurs services hospitaliers et de transmettre un savoir optimal à leur environnement médical. On dit qu’ils sont des enseignants-chercheurs, en plus d’être des soignants. Ils font très rarement de la recherche car le métier de chercheur – notamment en médecine – est un autre métier qui nécessite des approches et un savoir-faire qui ne s’acquièrent pas avec des diplômes.

C’est peut-être un des aspects de la crise des systèmes de soin actuelle : cette difficulté qu’ont les élites universitaires à comprendre les sciences médicales et à transmettre ce mode de penser spécifique.

Septième leçon : la médecine scientifique ne se résume pas à des technologies, c’est avant tout un mode de penser.

Des instituts ont été créés pour essayer de combler ce vide – en France, c’est l’INSERM, l’Institut National pour la Santé et la Recherche Médicale – mais le moins que l’on puisse dire est que l’INSERM a failli pendant la récente crise sanitaire due à la COVID-19. Reconnaissons à ces sympathiques fonctionnaires que la tâche était ardue puisqu’il faut avoir un pied dans le système de soins – comprendre les patients et leurs maladies – tout en ayant un autre pied ailleurs, c’est-à-dire dans le monde des sciences. Il leur faut faire le grand écart pour traduire en soins, et en pratiques cliniques, les avancées de plusieurs disciplines scientifiques. Aucun individu à lui-seul en est capable. C’est un travail collectif.

Huitième leçon : la recherche médicale – fondement et objectif de la médecine scientifique – est une œuvre collective qui nécessite des équipes soudées et multidisciplinaires.

Toujours valider avant d’appliquer

Ainsi, entre autres choses, la médecine scientifique aide à traduire en pratique clinique (les soins) ce que la recherche médicale apporte d’innovations scientifiques applicables aux soins quotidiens. Mais les acquis de la recherche médicale nécessitent d’être validés avant d’être appliqués. C’est encore du ressort de la médecine scientifique et c’est intimement lié à la médecine des soins.

Beaucoup confondent la phase de validation avec les préliminaires techniques. Je vais prendre un exemple : les autorités sanitaires autorisent la mise sur le marché de nouveaux médicaments à la condition expresse que leur utilité – le célèbre rapport bénéfice/risque – soit favorable. Pour calculer ce rapport, on fait appel à l’EBM, c’est-à-dire aux essais cliniques randomisés. C’est du ressort de la médecine scientifique. Une condition impérative de l’EBM est que les investigateurs en charge des essais cliniques soient vraiment experts en EBM et vraiment indépendants des industriels, des sociétés savantes, des autorités sanitaires et donc des gouvernants. Faute de quoi, les résultats de l’EBM seront discrédités et qualifiés de « commerciaux », souvent à juste raison.

Ce n’est donc pas simple et c’est encore plus compliqué si on n’a pas compris ce qui s’est passé à la fin du 20^ème siècle : la compréhension et la définition de ce qu’étaient (ou devaient être) la démarche scientifique et le savoir scientifique (et médical) qui en résulte par rapport aux autres formes de savoir. Je le répète, la médecine scientifique est d’abord un mode de penser !

Ce sera l’objet d’un article à venir, dans le prolongement de celui-ci.

Prenez soin de vous et à très vite,

Michel de Lorgeril