Un bon médecin est un médecin qui doute

La médecine scientifique : définition et principes
(2^ème partie)

Chère lectrice, cher lecteur,

J’ai terminé un article précédent sur la médecine scientifique (un concept que bien peu comprennent de nos jours ; aussi bien chez les scientifiques que chez les médecins) en insistant sur deux points : d’une part, la médecine scientifique est surtout un mode de penser ; et d’autre part, ce qui s’est passé à la fin du 20^ème siècle. De quoi je voulais parler avec ce 2^ème aspect ?

Ne confondez pas la science et les techniques !

En bref, depuis Karl Popper et la fondation d’une nouvelle discipline scientifique – la science de la science, aussi appelée épistémologie – la démarche scientifique a été mieux définie. Je ne vais pas faire un cours de philosophie de la science – on est dans le mode de penser – mais en dire quelques mots.

Il ne faut pas confondre la science et les techniques, je l’ai écrit dans l’article précédent. On peut être un grand ingénieur, architecte ou mathématicien et ne pas avoir une démarche scientifique. On peut être épidémiologiste en santé publique et ne rien comprendre à la médecine. On peut être un formidable physicien et être incapable de monter le moindre protocole expérimental (c’était le cas d’Einstein, par exemple). On peut être économiste (ou sociologue) et être un grand scientifique : c’était le cas de Karl Marx ; c’est le cas de Thomas Piketty. Je cite ce dernier parce que ses principaux ouvrages de vulgarisation sont publiés en français ; mais je pourrais en citer d’autres, anglais ou américains de ce siècle ou d’un autre. Bref, on peut avoir (ou pas) une démarche scientifique quelles que soient les technologies d’usage dans chaque métier. Cette nouvelle vision du savoir scientifique et de la façon de l’acquérir a fini par contaminer le savoir médical et toutes les autres formes de savoir, y compris l’histoire, la sociologie, et l’économie pour faire court.

La grande gagnante de ce processus universel est sans aucun doute la médecine car elle a su progressivement intégrer (accumuler) tout ou une partie de la majorité des autres disciplines scientifiques. La médecine scientifique exige des connaissances optimales en phénomènes physiques – par exemple, en radioactivité – chimiques (toxicologie, biochimie, biologie moléculaire), en mathématiques et dans les sciences humaines (sociologie, psychologie) et enfin dans les disciplines historiques, car pour comprendre l’état présent d’un savoir, il faut comprendre comment il s’est constitué, c’est-à-dire l’historique de ce savoir. C’est élémentaire, la plus banale des thèses de médecine (ou de science) commence toujours par raconter l’historique de l’objet de la thèse.

Un bon médecin est un médecin qui doute

Mais, finalement, qu’est-ce qui caractérise la démarche scientifique ou le mode de penser qui y est attaché ?

Réponse : c’est la culture du scepticisme et du doute.

Cela peut se résumer en une question : quelle est la probabilité que je me trompe ? Ou quelle est la probabilité que ce qui m’est accessible – via l’observation, le calcul ou une expérience dédiée à une hypothèse – me trompe ? Ou encore, mais c’est la même idée : quelle est la probabilité que le hasard m’induise en erreur ?

On l’a compris, c’est une démarche qui s’applique évidemment autant à la médecine scientifique qu’à la médecine de soins. Un bon médecin ne cesse de se demander si son diagnostic, son pronostic et la thérapeutique qu’il a sélectionnés pour chacun de ses patients sont corrects. Ainsi le bon médecin soigne des maladies, soulage des symptômes et atténue des souffrances de chaque patient tout en étant en permanence dans le doute. Les technologies l’aident à réduire la probabilité qu’il se trompe. Mais la médecine des soins doit être individualisée car aucun patient n’est identique à d’autres. Chaque patient n’est pas un point statistique sur une courbe. C’est un peu théorique et c’est le contraire des pratiques modernes. Beaucoup, notamment dans les hôpitaux – et c’est une autre source de la crise du système de soins – pratiquent une médecine systématique avec des algorithmes décisionnels, des recommandations (ou « recos ») générales et bientôt l’intelligence artificielle.

Dans ce contexte, les chiffres (mon cholestérol, ma pression artérielle, mon poids, et d’autres) et les images (score calcique, plaque sur la carotide et autres) deviennent les critères des traitements basés sur les fameuses « recos » des sociétés savantes. Tout se construit autour de ces « recos » que chaque soignant se doit de respecter. C’est à l’opposé de la médecine scientifique qui a su s’enrichir de la nouvelle démarche (mode de penser) scientifique.

Covid-19 : l’exemple à ne PAS suivre

Voilà pour la théorie. Passons au réel ou à la pratique : que s’est-il passé au moment de la Covid-19 pour que surgissent de multiples conflits entre groupes de médecins ?

Je ne vais pas refaire cette histoire assez lamentable où, de tous les côtés, celui des conventionnels comme celui des rebelles, s’est exprimée, parfois avec violence, une triste incompréhension de la médecine scientifique. Si on laisse de côté les polémiques autour des mesures barrières – incluant les confinements et les couvre-feux – qui étaient des décisions politiques sans fondement médical ou scientifique, les disputes entre médecins se sont focalisées sur les médicaments antiCovid et aussi les vaccins antiCovid.

Une bonne compréhension de la médecine scientifique dans chaque camp aurait permis d’éviter ces conflits ridicules. Qu’il s’agisse des médicaments ou des vaccins antiCovid, le même raisonnement aurait dû prévaloir :

1) Avons-nous des données solides légitimant l’utilisation des produits de santé proposés par les uns ou les autres ?

2) Dans le doute, selon une règle basique de la médecine des soins depuis Hippocrate, on s’abstient.

Vaccins : les principes fondamentaux non respectés

Commençons par les vaccins antiCovid.

Comme je l’ai montré dès le mois de mars 2021 – dans le livre « Les vaccins à l’ère de la Covid-19 », 2021, Editions KIWI – les vaccins antiCovid n’ont pas été testés de façon satisfaisante. Les essais cliniques (EBM ou Evidence-Based-Medicine) conduits par les industriels, et approuvés par les autorités sanitaires, ont été biaisés. Comme on pouvait s’y attendre – comme l’ont montré les vagues successives survenues après la vaccination massive des populations – la réalité a confirmé que ces vaccins étaient inopérants. Je m’étonne (relativement) qu’aucun des protagonistes des disputes sur les médicaments antiCovid n’ait pris la peine de s’insurger contre ces violations de l’EBM dès janvier 2021. Autocensure, incapacité critique ou inculture scientifique ? Peu importe.

Encore plus étonnant, et témoignage de l’effondrement de la médecine scientifique, des équipes (comme EPI-PHARE en France) analysent de façon rétrospective l’efficacité des vaccins antiCovid en comparant des populations vaccinées et non vaccinées, très différentes les unes des autres. Point crucial de l’EBM, seul le tirage au sort dans le cadre d’un essai clinique testant un produit de santé contre un placebo permet de démontrer l’efficacité de ce produit de santé en éliminant les biais. Les études observationnelles (rétrospectives) sans tirage au sort (type EPI-PHARE) n’ont aucune valeur scientifique et leurs conclusions doivent être analysées avec la plus grande circonspection et éventuellement rejetées sans hésitation.

Médicaments antiCovid : place à l’improvisation !

Que s’est-il passé avec les médicaments antiCovid ?

Au début de la pandémie, nous avons assisté – certains pays, comme la Suède, ont fait exception – à une crise de panique des autorités sanitaires et des élites universitaires. J’avais écrit à l’époque que « la Covid rend fous ». Je le confirme. Certes, les systèmes de soins dans les grands pays modernes n’étaient pas prêts à être submergés par des patients en demande de soins, notamment au niveau des unités de soins intensifs et de réanimation. Je n’y reviens pas. Au niveau central (Ministère de la santé), comme périphérique (les agences régionales de santé ou ARS), les fonctionnaires de l’État se sont avérés incapables de gérer cette crise dans l’intérêt des populations.

Dans ce désordre, certains ont proposé des médicaments antiCovid. Il n’est pas ironique de dire qu’une grande partie de la pharmacopée a été proposée : antalgiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires, corticoïdes, antibiotiques, anticholestérol, antihypertenseurs, anxiolytiques… Dans cette profusion, certains produits – hydroxychloroquine, azithromycine, remdesivir, ivermectine, colchicine, vitamine D… – ont émergé avec comme principale caractéristique, comme pour les vaccins, l’absence de donnée scientifique légitimant leur prescription.

Cela dit, il n’y avait, au début de la pandémie, aucun essai clinique ayant testé un de ces médicaments ou complément nutritionnel contre ce nouveau virus. Il n’était donc pas absurde que des médecins de terrain – pris au dépourvu, privés de toute « recommandation » officielle et harcelés par des patients angoissés qui exigeaient des traitements – expérimentent au jour le jour des thérapies qui pouvaient leur paraître utiles. Au niveau individuel et discrètement – sans le souci d’en faire une panacée – c’était acceptable, à mon avis.

Faute de données solides certifiant l’utilité de ces médicaments, ils pouvaient espérer au moins un effet placebo chez certains patients. Mais ce type d’approche individuelle a sa propre limite, celle de l’effet placebo lui-même. En effet, ce dernier n’opère que dans les formes bénignes des maladies qui, effet placebo ou pas, guérissent assez vite, comme on l’a vu avec la Covid-19. Dans les formes sévères, il nous fallait des médicaments vraiment actifs, ce qui nécessite des essais cliniques (l’EBM) pour s’en convaincre et convaincre la communauté médicale.

Cela dit, chaque médecin prenait ses responsabilités face à chaque patient, « on ne sait pas mais, à titre personnel, j’estime que… », avec le risque de se le voir reprocher secondairement par des patients ou des familles déçus.

Mais où est passé l’essai clinique ?

Il en était autrement des centres universitaires. Ils auraient dû – plutôt que ces disputes puériles entre parisiens et marseillais en France – se concerter et organiser dans l’urgence des essais cliniques randomisés visant à vérifier diverses hypothèses. Vu l’afflux de patients et les structures des systèmes de soins – notamment dans chaque CHU, la présence de CIC ou Centre d’Investigation Clinique – il eût été possible de tester divers produits en quelques semaines et ainsi pratiquer la plus élémentaire des médecines scientifiques, l’EBM. Ce n’était pas du temps perdu – ni des pertes de chance pour les personnes randomisées dans les groupes placebo, une problématique habituelle dans l’EBM – car une information critique aurait été obtenue rapidement et les volontaires participant à ces essais cliniques en auraient été les premiers bénéficiaires : ceux recevant un produit efficace auraient dit merci et ceux recevant le placebo auraient reçu le médicament utile immédiatement. Inversement, ceux recevant un médicament inutile ou toxique auraient été les premiers informés (et délivrés) après avoir été avertis de cette possibilité au moment du tirage au sort. Ce n’est pas ce qu’il advint. D’un côté, certains éminents professeurs déclaraient inutiles des essais cliniques – persuadés qu’ils étaient que leurs propositions étaient obligatoirement les bonnes puisqu’elles venaient d’eux-mêmes – et [citation vérifiable] « dénonçaient les maniaques de la méthodologie », c’est-à-dire l’EBM.

De l’autre côté, des non moins éminents universitaires condamnaient les défenseurs de l’hydroxychloroquine mais restaient les bras croisés en attendant que les industriels et les autorités sanitaires leur prodiguent des « recommandations » sur la base d’études cliniques qu’on tardait à mettre en place pour diverses raisons notamment commerciales. C’était aussi la négation de la médecine scientifique.

Finalement, ne sachant que faire, les autorités ont agi autoritairement (évidemment) en interdisant la prescription de certains médicaments plébiscités par des petits groupes de médecins. Les universitaires défenseurs de ces produits douteux ont ainsi obtenu le contraire de ce qu’ils préconisaient.

Bilan : on ne s’improvise pas scientifique

Cela étant dit et avec du recul – c’est plus facile de parler après la bataille – nous devons admettre qu’aucun des produits proposés initialement (hydroxychloroquine, azithromycine remdesivir, ivermectine, colchicine, statines…) n’a fait démonstration de leur efficacité. J’ai conscience que de nombreuses voix (généralement peu connaisseuses de la médecine scientifique) s’élèvent ici ou là, plébiscitant une multitude d’études de très mauvaise qualité et affirmant que tel ou tel médicament était vraiment efficace.

Dans un livre publié en 2024 « Dialogue de promeneurs en Covidie », je montre que, contrairement aux espoirs initiaux, ces médicaments sont inopérants. Ceux qui initialement fustigeaient « les maniaques de la méthodologie » ont un peu de mal à l’admettre, mais ce n’est pas très étonnant puisqu’ils n’avaient pas vu non plus les biais méthodologiques des essais cliniques testant les vaccins antiCovid. La médecine scientifique ne s’apprend pas en 5 minutes. J’espère que ce texte permettra d’aider à mieux comprendre cette problématique.

Si on veut mesurer l’évolution, certes lente, des autorités sanitaires après cette crise de la Covid-19, on peut se reporter à l’analyse publiée en février 2023¹ par la Haute Autorité de Santé (HAS). Une fois traduite la langue de bois – typique des administrations qui n’ont jamais tort et ne se trompent jamais – la HAS constate « la crise de confiance en la science qui a traversé la population… en raison des avis divergents par des experts ou des personnes se présentant comme tels. »

C’est la constatation évidente de la vague de désinformation pendant la crise COVID-19. Il est douteux toutefois que, parmi ces « avis divergents », la HAS compte les avis de ses propres experts ou de ceux soutenus ou désignés – le prestigieux Conseil Scientifique – par les gouvernants. Je ne vais pas résumer ce long document révélateur et me contenter d’une dernière formule concernant la transparence de l’information. La HAS dit qu’il eût fallu « assumer l’incertitude… qui se trouve être le point de départ de la démarche scientifique. »

Il n’est jamais trop tard… et je me permettrais d’ajouter qu’assumer l’incertitude est aussi le point de départ de la médecine des soins.

Prenez soin de vous et à très vite,

Michel de Lorgeril

¹ https://has-sante.fr/jcms/p_3410771/fr/l-expertise-publique-en-sante-en-situation-de-crise-rapport-d-analyse-prospective-2022